20190415
なごみの家・短期入所 （ １次予約 ） 利用申請書	登録
番号	登録番号をお持ちの方は記入してください
	利用者
氏　名		

私は以下の通りに、わくらす武蔵野（なごみの家・短期入所）の利用を希望します。　　　　　　　　　　　　　　　
希望
サービス		入所
日時	帰宅
日時	食数
（給食の喫食数を記入）	送迎場所等	

□	短期入所

□	なごみの家

 短期入所契約済で18歳以上の武蔵野市在住の方の宿泊希望の場合は、どちらかを選択してください。
	
第 1
希 望	
　　　月　　　日（　　　）

　　　　　時　　　　分
	
　　　月　　　日（　　　）

　　　　　時　　　　分	
朝食（　　　　　　）食
昼食（　　　　　　）食
夕食（　　　　　　）食	□ お迎え先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ お送り先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ ご家族送迎 （ 　入所時　 ・　 帰宅時 ）	
	
第 2
希 望	
　　　月　　　日（　　　）

　　　　　時　　　　分
	
　　　月　　　日（　　　）

　　　　　時　　　　分	
朝食（　　　　　　）食
昼食（　　　　　　）食
夕食（　　　　　　）食	□ お迎え先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ お送り先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ ご家族送迎 （ 　入所時　 ・　 帰宅時 ）	
	
第 3
希 望	
　　　月　　　日（　　　）

　　　　　時　　　　分
	
　　　月　　　日（　　　）

　　　　　時　　　　分	
朝食（　　　　　　）食
昼食（　　　　　　）食
夕食（　　　　　　）食	□ お迎え先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ お送り先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ ご家族送迎 （ 　入所時　 ・　 帰宅時 ）	
	
日付
指定なし	例：「月内の土日の１泊を希望」、「この週末のどこかで〇時から〇時の間の4時間」など
	
朝食（　　　　　　）食
昼食（　　　　　　）食
夕食（　　　　　　）食	□ お迎え先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ お送り先 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ ご家族送迎 （ 　入所時　 ・　 帰宅時 ）	
特別な利用希望理由がある方は、記載してください。
　	申 込 者	氏　名		
		連絡先
携帯等		
※申込書１枚で１件の申し込みになります。ご希望が集中した日は、お断りする可能性がございます。ご了承ください。
※この１次予約（利用申請書）は、利用希望日の前々月15日～20日に次の連絡先に申し込みください。利用調整後25日までに結果を予約時の方法で返信します。
連絡先　わくらす武蔵野（なごみの家・短期入所）　〒180-0001　武蔵野市吉祥寺北町5-7-5、FAX0422-38-5529、E-mail wakurasu-short@fuku-musashino.or.jp